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阿爾茨海默病行為和精神癥狀的藥物治療

信息來源:本站    更新時間:2012-06-12    點擊次數:1555次
一、抗精神病藥
(1)經典抗精神病藥:
該類藥曾廣泛用于AD及各種癡呆的行為和精神癥狀的治療。有較多的研究報告評估了氟哌啶醇、甲硫達嗪、洛沙平等藥物對BPSD的治療作用,結果顯示有持續、中度的療效。與安慰劑比較,經典抗精神病藥可改善的靶癥狀包括:妄想、幻覺、睡眠節律紊亂、猜疑、敵意、不合作、興奮、激越、緊張、激惹、情緒不穩定、身體及語言攻擊(踢、撞、尖叫、咒罵)等。但這種效果明顯低于在年輕的精神分裂癥患者中的療效。現象學上,這可能與兩種疾病不同的精神病性特征有關:如AD患者常見的妄想是相對模糊的偏執信念,如錢財被竊等,常可溯源于對錯放物品或物品遺失的遺忘;而精神分裂癥患者中復雜、怪異的妄想在AD患者中少見。由于經典抗精神病藥有諸如EPS、過度鎮靜、體位性低血壓、惡化認知功能損害、TD、NMS等潛在問題,因而部分抵消了治療期癥狀改善所應伴隨的生活質量的提高。
(2)非經典抗精神病藥:
新型非經典抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平等理論上具有較少出現EPS、惡化認知功能損害、TD等問題的優勢,但尚待嚴格設計的臨床驗證。目前有關利培酮的研究報道較多,包括與氟哌啶醇及安慰劑對照。初步結果顯示對妄想、幻覺、激越、攻擊的療效與經典藥物相似,而不良反應相對少見,其中EPS與劑量相關,低于2 mg/d較安全。奧氮平、奎的平對上述靶癥狀療效相似,不良反應少,但資料有限。氯氮平由于其過度鎮靜、體位性低血壓、抗膽堿作用、降低抽搐閾值及少見的粒細胞缺乏的危險,應謹慎使用。抗精神病藥治療AD患者的藥量應比年輕人及非癡呆的老年患者低,用藥必須個體化,應從極低劑量開始并應用最低有效治療量。癥狀控制后應逐漸減停藥物。
2.抗抑郁藥
AD患者出現嚴重及持續的抑郁心境應予抗抑郁劑治療。盡管少數三環類或新型抗抑郁藥如布普品(bupropion)、文拉法新可能適用于部分患者,但考慮到風險/獲益比則SSRIs應作為一線治療。有數項多中心臨床試驗分別報道西酞普蘭、伏氟沙明能減輕抑郁、激惹、恐懼/害怕等癥狀;也有氟西汀、舍曲林的陽性結果報道。有文獻提及,對于對各種藥物無反應的抑郁及嚴重威脅患者安全的激越癥狀,也可嘗試ECT治療。限制治療次數,可將不良反應降至最低。由于對心臟傳導功能的影響及明顯的抗膽堿作用加重AD患者認知功能損害,三環類應避免使用;考慮到飲食限制及對血壓的影響,單胺氧化酶抑制劑也僅用于對其它藥物無反應者。
3.抗驚厥藥
卡馬西平及丙戊酸作為心境穩定劑,有研究顯示,它們也能改善AD患者中伴有情感性特征的激越、沖動、攻擊、敵意、情緒不穩定及其它的類躁狂癥狀。但卡馬西平有皮疹、共濟失調、電解質紊亂(如低鈉)、骨髓抑制等潛在不良反應,且與多種藥物存在相互作用;丙戊酸不良反應較卡馬西平少見,主要為胃腸功能紊亂、肝損害等;因此抗驚厥藥應盡量限用于輕癥、非精神病性激越及抗精神病藥治療無反應或不能耐受者。
4.抗焦慮藥
有報道短期使用苯二氮草類(BZ)藥物能減輕激越癥狀(尤其與焦慮、緊張、睡眠有關的激越)及部分行為問題。其效果優于安慰劑但低于抗精神病藥。與BZ使用相關的潛在問題較多,包括過度鎮靜、加重認知功能損害、譫妄、共濟失調、跌倒引起骨折、癥狀反跳、呼吸抑制、藥物依賴等。因此BZ應僅用于焦慮特征明顯及發作頻率較少的激越癥狀,并按需給藥、短期使用。勞拉、奧沙西泮因無需在肝臟氧化代謝、無活性代謝產物、較少積蓄等藥理學優勢,常被采用;長效藥物氯硝西泮易積蓄、易致跌倒,應謹慎使用;三唑侖可使AD患者遺忘明顯加重,尤其應避免。另外治療睡眠障礙選擇BZ也僅限短期使用,較多資料支持選用佐吡坦(zolpidem)、曲唑酮。與BZ比較,新型抗焦慮藥丁螺環酮較少不良反應、無成癮性,對焦慮、抑郁、攻擊行為有改善作用,對照研究資料有待進一步積累。
5.膽堿能藥物
基于AD患者中樞膽堿能缺陷而開發的膽堿能藥物,最初主要用于認知功能損害的治療,然而近年臨床研究顯示這類藥物對非認知性的BPSD同樣有治療作用。如有報道膽堿酯酶抑制劑他克林可減輕幻覺、淡漠、脫抑制、反復踏步等;美曲豐(metrifonate)能顯著改善幻覺、淡漠、抑郁、激越、攻擊及無目的行為。Bodick等觀察到膽堿能激動劑xanomeline治療AD患者的妄想、幻覺、猜疑、激越、沖動、漫游、威脅行為、害怕、哭泣、心境不穩等癥狀顯著改善。第一代膽堿酯酶抑制劑他克林因有明顯的惡心、嘔吐及肝酶升高等反應,治療耐受性較差。xanomeline治療過程中也有較高的不良事件發生率;而第二代膽堿酯酶抑制劑不良反應較第一代少見,如安理申(donepezil)、美曲豐、加蘭他敏、ENA713等。其中安理申已獲FDA批準,似可作一線治療。由于膽堿能藥物不良反應較神經阻滯劑少,因而可能為BPSD的治療提供一種新的安全的方法。

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