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對精神科中西醫結合的思考與建議

信息來源:本站    更新時間:2012-06-12    點擊次數:1499次

中醫藥具有悠久的歷史,在漫長的與疾病作斗爭的實踐過程中,眾多醫家逐步總結經驗,形成了一整套理論體系和診療方法,成為我們防病治病的有效武器。中西醫結合是我國衛生工作的基本方針,也是挖掘整理中醫藥寶庫最有效的途徑之一。精神科工作者多年來在中西醫結合道路上進行了不懈地努力,做了大量工作,取得了多方面的進展。但總的來說收效不大。目前全國絕大多數精神病專科醫院,絕大多數精神病人都以西醫藥為主要診療手段,中西醫結合多停留在理論研討和極小量臨床實踐中。正視這一現實是痛苦的,但唯有正視現實才能明確差距,唯有仔細審視已有的探索途徑,才能找出不成功的因素,以期調整策略方針,或可取得實實在在的成果,真正弘揚中醫瑰寶之光輝。筆者不揣淺陋,坦陳以下思考與建議供同道指正,以作引玉之磚。

一、關于西醫辨病,中醫辨證

精神科如何進行中西醫結合?這一直是懸而未決和有爭議的問題,近幾十年來“西醫辨病,中醫辨證”被認為是中西醫結合的基本途徑之一。本學科專業委員會為此投入了大量的精力,于1984、1987、1989年分別制定出精神分裂癥、躁狂抑郁癥、神經癥的中西醫結合辨證分型標準,并幾經修訂。圍繞這些標準,制定量表、展開協作、進行測試和臨床驗證。投入的人力物力之多自不待言,工作之認真,探索之深入也是前所未有的。但結果卻難以評價,且以辨證分型出臺最早,研究最多的精神分裂癥為例,查閱第三屆第四屆本專業委員會學術年會論文匯編,取涉及研究辨證分型且樣本在100例以上的論文報導列成下表:

精神分裂癥中西醫結合辨證分型統計表

作者

樣本

(n)

痰濕內阻型

痰火內擾型

氣滯血淤型

陰虛火旺型

陽虛虧損型

混合型或其它型

袁州

115

22.6%

12.2%

10.4%

7.8%

6.1%

40.9%

哈爾濱

202

28.2%

25.2%

5.5%

0

21.8%

19.3%

杭州

100

5.%

4%

23%

34%

20%

14%

長春

100

47%

4%

20%

15%

14%

0

天津

233

45.9%

25.3%

3.1%

2.6%

20%

3.1%

湖州

120

28.3%

27.5%

18.3%

6.7%

7.5%

11.7%

北京

100

34%

15%

7%

2%

27%

15%

DME

小組*

915

9.1%

0.5%

0.4%

4%

7.2%

78.7%

*中國中西醫結合學會精神疾病專業委員會科研方法學小組的簡稱

分析上表不難看出各家報導的證型分布相差太大,幾無可比性。尤其需要指出的是DME小組聯手十家地區以上級專科醫院,以先進的科研方法、嚴謹的設計、深入地研究了精神分裂癥辨證分型標準,結果卻發現:依據標準竟有78.7%的病人不能歸于任何一型。這使我們清楚地看到,已制定出的辨證分型標準還遠未達到臨床應用水平。現在面對的問題是下一步該如何走,是繼續修訂還是另辟蹊徑。或者說問題的癥結在哪里?筆者認為,追根溯源,問題出在“西醫辨病、中醫辨證”這一結合點上,理由如下述。

1.辨證論治不是普遍法則  雖然辨證論治是中醫診治疾病的主要方法之一,但不是普遍法則。中醫受自身發展的歷史限制,對疾病的認識往往停留在一個橫斷面即“證”上,所以中醫文獻“癥”較多而“病”較少。癥,病的概念模糊不清。盡管如此,中醫古典文獻還是描述了許多“病”的,并提出了專方專藥的辨病論治的方法。一種病往往有特定的病因、病理機制和癥狀,并反映在病因作用下,體內邪正交爭,陰陽失調的全過程。辨病論治較辨證論治顯然是一個進步。中醫系統在病種尚未全面建立之時,辨病與辨證總是互相補充各有機宜的。中醫文獻相應的論治方法還有辨體論治,辨時論治等等,它們都是中醫診治體系中的組成部分。我們在精神科中西醫結合中強調凡治病必先辨證,把辨證施治凌駕于其它方法之上,而淡化和舍棄辨病論治等其它方法。這種認識上的偏見,是指導精神疾病辨證分型理論上的差誤。

2.堅持精神疾病辨證分型在臨床上存在難以愈越的障礙  眾所周知,多數精神疾病特別是精神分裂癥是需要長期治療的,且治療的時機越早越好;而中醫辨證的依據少不了軀體癥狀,但精神障礙的早期、間隙期、緩解期、甚至發病期——某些偏執型分裂癥——基本上無軀體癥狀,按中醫方法往往無“證”可辨,雖無“證”病人卻不能不治。從這里可以看出把辨證論治當作最高準則的嚴重缺陷。再說辨證的目的是為了施治,驗證辨證分型正確與否歸根結底是看相應的治療能否奏效。治療有效,辨證正確,否則辨證有誤,需要重新辨證。事實上,目前對精神分裂癥,中醫尚無有效的治療方法,辨證分型的正確與否無法驗證,因而辨證論治在這里就成了任人打扮的小姑娘。

3.堅持辨證分型不利于中醫理論的發展  在臨床上辨證是為了治療,而在理論指導上,堅持辨證論治為最高準則往往使思路集中在如何辨證,如何分型而淡化了對特定疾病的病因、病機、癥狀及轉歸等內在聯系的研究,中醫理論總是要發展的,不能總停留在“證型”上;而且堅持辨證論治就從根本上否定了特殊治療的發掘發展。

綜合以上所述,我們認為在精神科中西醫結合領域里為辨證論治為目的進行的辨證分型研究,理論上缺乏基礎,臨床上又難以應用。筆者認為目前應調整方向,逐步建立中醫精神疾病的病種概念,進而摸索辨病治療的有效方藥,這不僅可解決臨床使用的標,也是推進中醫理論發展的本。

二.關于中西藥合用的評價

中西醫結合研究中有關治療的文獻,大多都采用中西藥合用的方法,結論往往表述為某藥、某方對某病(癥)有效;或者說中藥的使用減少了西藥的用量,使西藥的副反應減少等,藉此說明中藥的效果。第一種說法是肯定中藥有治療某類精神病的作用;第二種說法寓含中藥單用無治病作用,但能起輔助之力。中藥組方向來講究君臣佐使,西醫治病也求綜合協同,所以中西藥合用本無可非議。問題是寫成文章、總結療效,評價就要客觀,目的就要清楚,以避免無效的重復和淺嘗輒止的研究。目前對精神疾病的病因、病理,無論中西醫均無突破性進展。然西醫經過廣泛的臨床實踐,并篩選出諸多有效藥物,使精神疾病的治療發生了根本性的改觀;中藥已進入臨床數千年,相信一定不乏治療精神疾病的有效方藥。但中醫尚未建立起疾病實體,治療對象不確定,又缺乏可靠的評定方法,不能重復驗證和評判某方某藥的確切療效,也就限制了藥物的篩選和陶汰,以至誰也說不準某藥使用有效,誰也不愿說某方使用無效。借助西藥來說明中藥的療效,只能阻礙中醫藥的發展。近年來許多研究者發現用大黃能較好的控制精神運動性興奮,刺五加可改善抑郁癥狀,電針印堂、百會治療抑郁癥可同阿密替林媲美,山楂沖劑可防治抗精神病藥引起的便秘等。如能循此下去深入研究,將會取得更大成果。筆者建議摒棄含糊而不能說明問題的中西藥合用研究法;集中精力進行一方一藥的遴選,對無效藥、方要敢于淘汰,以期發掘出具有肯定治療作用的方藥;中藥劑型尚處于原始落后狀態,應加強中藥劑型的改造以方便臨床使用。中藥方劑煎熬費時,服用不便,口感不好,病人難以堅持服藥亦是影響療效和應用的一大因素。如能以現代工藝將有效方藥加以提純,制成針劑、片劑,中西藥的差距將縮小乃至消失,中藥則有更多的用武之地。黃連素、復方丹參注射液等藥的出現很能說明一些問題。已有的研究證明不少中藥對西藥使用中的毒副反應有較好的防治作用,臨床上應推廣使用以解決實際問題,提法上應擺正位置,改中藥為主為中藥為輔,以逐步積累經驗,促進中藥學的發展和中西醫結合水平的提高。

三.正確看待中醫經典理論的不足,引進西醫科研方法,構建現代中醫理論體系。

中醫理論是千百年來勞動人民與疾病作斗爭的經驗總結,來源于對醫學實踐的概括和提高。同時也蘊含著對客觀事物的主觀想象和猜測。和任何理論體系一樣,有一個發生發展逐步完善的過程。古人對某些精神疾病現象和證候的記載是相當精辟和生動的,但大多是零散的現象描述,遠未形成系統的理論體系,正視古典中醫精神科理論的缺陷,絲毫無損他總體的博大精深。我們知道,當中醫經典理論大廈已近落成之時,西醫尚處于蠻荒時代,現代西醫精神病學的建立也不過是近百年來的事,而且西醫為主體的現代醫學也是全人類共同創造發展的結晶,這里面不僅吸收了中醫藥的精華,也有炎黃子孫的辛勤勞動。歷史在發展,認識在深化,學說在更新,我們完全沒有必要妄自菲薄或固步自封,把千余年前古人的見解和記述當成金科玉律,非得從“內經”“本草”里尋找根據來指導今天的臨床研究。筆者認為應正視傳統中醫理論上的缺陷,拋棄在古典文獻中尋章摘句,推理演繹的做法。而改為引進現代醫學的科研方法,規范研究對象,以統一的標準進行觀察,以量表為工具進行定量;對藥效的研究堅持雙盲對照,統計分析;從臨床實際選題,踏實工作,以現實為基礎,用開放的眼光來構建現代中醫理論體系。這樣才能推進中西醫結合。固守傳統理論,把中醫獨立于當代醫學之外,各行其是,所謂中西醫結合只能是二條平行線,任憑努力推動,也難以相交相融。以上愚見,不揣淺陋,供同道批評指正。



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